УТВЕРЖДЕНО
приказом   директора СОГБУ СРЦН 
«Родник» 
от  «11» 01.  2016 г. № 3 п.1	

Порядок предоставления социальных услуг
в СОГБУ СРЦН «Родник»

  1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок устанавливает правила предоставления социальных услуг смоленским областным государственным бюджетным учреждением «Дорогобужский социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Родник» (далее также – Учреждение) несовершеннолетним гражданам в стационарной и в полустационарной формах социального обслуживания.
В настоящем Порядке понятия и термины используются в значениях, определенных Федеральным законом «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
1.2. Социальное обслуживание в стационарной форме включает в себя предоставление социальных услуг несовершеннолетним гражданам, признанным нуждающимися в социальном обслуживании, и направлено на улучшение условий их жизнедеятельности.
Социальные услуги в стационарной форме предоставляются их получателям при временном (на срок, определенный Индивидуальной программой) круглосуточном проживании в Учреждении.
 1.3. Социальное обслуживание в полустационарной форме осуществляется в целях улучшения условий жизнедеятельности получателей социальных услуг посредством оказания получателям социальных услуг периодической, разовой помощи, в том числе срочной помощи.
Социальное обслуживание в полустационарной форме осуществляется Учреждением в определенное время суток и включает в себя оказание социальных услуг, необходимых несовершеннолетнему гражданину с учетом его индивидуальной нуждаемости.
1.4. Предоставление социальных услуг включает в себя предоставление получателю следующих видов социальных услуг:
социально-бытовые, направленные на поддержание жизнедеятельности получателей социальных услуг в быту;
социально-медицинские, направленные на поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг путем организации ухода, оказания содействия в проведении оздоровительных мероприятий, систематического наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья;
социально-психологические, предусматривающие оказание помощи в коррекции психологического состояния получателей социальных услуг для адаптации в социальной среде, в том числе оказание психологической помощи анонимно с использованием телефона доверия;
социально-педагогические, направленные на профилактику отклонений в поведении и развитии личности получателей социальных услуг, формирование у них позитивных интересов (в том числе в сфере досуга), организацию их досуга, оказание помощи семье в воспитании детей;
социально-трудовые, направленные на оказание помощи в трудоустройстве и в решении других проблем, связанных с трудовой адаптацией;
социально-правовые, направленные на оказание помощи в получении юридических услуг, в том числе бесплатно, в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг;
услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.
1.5. Информирование несовершеннолетних граждан, признанных нуждающимися в социальном обслуживании, а также их законных представителей о порядке предоставления социальных услуг, перечне предоставляемых социальных услуг осуществляется непосредственно в помещениях Учреждения, с использованием электронной или телефонной связи, информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», иными общедоступными способами.

2. Обращение за получением социальных услуг 
2.1. Основанием для предоставления социальных услуг является обращение получателя социальных услуг или его законного представителя к Учреждению за предоставлением социального обслуживания.
2.2. Обратиться за получением социальных услуг могут несовершеннолетние граждане Российской Федерации (их законные представители), иностранные граждане и лица без гражданства (их законные представители), постоянно проживающие на территории Российской Федерации, беженцы (их законные представители), которые признаны нуждающимися в социальном обслуживании.
2.3. Получатели социальных услуг могут участвовать в правоотношениях по получению социальных услуг лично либо через законного представителя. 

3. Предоставление социальных услуг
3.1. Социальные услуги предоставляются получателям социальных услуг в соответствии с индивидуальными программами предоставления социальных услуг на основании договора о предоставлении социальных услуг, заключенного с законными представителями получателей социальных услуг в течение суток с даты предоставления индивидуальной программы предоставления социальных услуг Учреждению.
3.2. Решение о предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания граждан принимается Учреждением на основании следующих документов: 
- заявление о предоставлении социальных услуг по форме согласно приложению №1 к настоящему Порядку (форма утверждена постановлением Администрации Смоленской области от 30.12.2014 №963 «О внесении изменения в Порядок предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области»);
- документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг;
- документы, удостоверяющие личность законного представителя получателя социальных услуг и подтверждающие его полномочия (если документы подаются законным представителем получателя социальных услуг);
- индивидуальная программа предоставления социальных услуг, выданная получателю социальных услуг отделом (сектором) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию по месту проживания;
- документ, подтверждающий место жительство и (или) место пребывания получателя социальных услуг;
- документы с места жительства (места пребывания) о составе семьи (при ее наличии) получателя социальных услуг, подтверждающие совместное проживание;
- документы, подтверждающие получение согласия членов семьи получателя социальных услуг, совместно проживающих с ним (при наличии), или их законных представителей на обработку персональных данных указанных членов семьи;
- медицинская карта получателя социальных услуг, заполненная и заверенная медицинской организацией, по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку (форма утверждена постановлением Администрации Смоленской области от 30.12.2014 №963 «О внесении изменения в Порядок предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области»);
- нормативный правовой акт органа местного самоуправления муниципального образования Смоленской области о сохранении за несовершеннолетним получателем социальных услуг права пользования (собственности) жилым помещением (для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей);
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;
- полис обязательного медицинского страхования.
3.3. Решение о предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания граждан принимается Учреждением на основании следующих документов: 
- заявление о предоставлении социальных услуг по форме согласно приложению №1 к настоящему Порядку (форма утверждена постановлением Администрации Смоленской области от 30.12.2014 №963 «О внесении изменения в Порядок предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области»);
- документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг;
- документы, удостоверяющие личность законного представителя получателя социальных услуг и подтверждающие его полномочия (если документы подаются представителем получателя социальных услуг);
- индивидуальная программа предоставления социальных услуг, выданная получателю социальных услуг отделом (сектором) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию по месту проживания;
- документ, подтверждающий место жительство и (или) место пребывания получателя социальных услуг;
- документы с места жительства (места пребывания) о составе семьи (при ее наличии) получателя социальных услуг, подтверждающие совместное проживание;
- документы, подтверждающие получение согласия членов семьи получателя социальных услуг, совместно проживающих с ним (при наличии), или их законных представителей на обработку персональных данных указанных членов семьи;
- индивидуальная программа реабилитации, разработанная   федеральным государственным учреждением «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Смоленской области» (если получатель социальных услуг является ребенком-инвалидом);
- медицинская карта получателя социальных услуг, заполненная и заверенная медицинской организацией, по форме согласно приложению № 2 к настоящему Порядку (форма утверждена постановлением Администрации Смоленской области от 30.12.2014 №963 «О внесении изменения в Порядок предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области»);
- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования;
- полис обязательного медицинского страхования.
3.4. Документы, указанные в абзацах третьем, четвертом, шестом, одиннадцатом, двенадцатом пункта 3.2 настоящего раздела, в абзацах третьем, четвертом, шестом, одиннадцатом, двенадцатом пункта 3.3 настоящего раздела представляются в подлинниках с одновременным представлением их копий. 
3.5. Решение об отказе в предоставлении социальных услуг принимается Учреждением в случае непредставления получателем социальных услуг документов, необходимых для предоставления социальных услуг.
3.6. Перечень социальных услуг, оказываемых Учреждением, определен в соответствии с областным законом от 26 сентября 2014 года № 114-з «О перечне социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Смоленской области», и включает:
3.6.1. Социально-бытовые услуги: 
-	предоставление площади жилых помещений согласно утвержденным нормативам, помещений для культурного и бытового обслуживания; 
-	предоставление в пользование мебели; 
-	обеспечение питанием согласно утвержденным нормативам; 
-	обеспечение мягким инвентарем (одеждой, обувью, нательным бельем и постельными принадлежностями) согласно утвержденным нормативам; 
-	предоставление посуды и столовых приборов; 
-	предоставление услуг по стирке белья, чистке одежды; 
-	обеспечение сохранности личных вещей и ценностей; 
-	предоставление транспорта при необходимости перевозки в организации для лечения, обучения, участия в культурных мероприятиях; 
-	обеспечение ухода с учетом состояния здоровья, в том числе оказание санитарно-гигиенических услуг; 
-	организация досуга и отдыха, в том числе обеспечение книгами, журналами, газетами, игрушками, настольными играми; 
-	подготовка детей к самостоятельной семейной жизни; 
-	содействие в решении вопросов возвращения детей, самовольно ушедших из семей, организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных организаций или иных организаций, в семью или указанные организации; 
-	социальный патронаж; 
-	консультирование детей по вопросам жизненного устройства и самообеспечения; 
-	уборка жилых помещений; 
-	предоставление социально-бытовых услуг индивидуально обслуживающего характера и гигиенических услуг лицам, не способным по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход; 
-	оказание помощи в написании и прочтении писем, отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции. 
3.6.2.	Социально-медицинские услуги: 
-	оказание или содействие в получении медицинской помощи, в том числе в госпитализации нуждающегося получателя социальных услуг, сопровождение его в медицинскую организацию; 
-	содействие в организации прохождения диспансеризации;  
-	проведение первичного медицинского осмотра и первичной санитарной обработки; 
-	организация квалифицированного медицинского консультирования; 
-	оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи; 
-	профилактика обострения хронических и предупреждение инфекционных заболеваний, лечебно-профилактическая, противоэпидемическая работа, медико-психологическая реабилитация детей; 
-	проведение мероприятий, направленных на снятие стрессового состояния детей, вызванного сложившейся жизненной ситуацией; 
-	проведение занятий, обучающих здоровому образу жизни; 
-	проведение занятий по адаптивной физической культуре; 
-	выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг, в том числе медицинских (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств, осуществление перевязок и др.); 
-	содействие в проведении или проведение оздоровительных и (или) лечебно-оздоровительных мероприятий; 
-	систематическое наблюдение за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья; 
-	содействие в проведении медико-социальной экспертизы; 
-	содействие в обеспечении лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями; 
-	консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья). 
3.6.3. Социально-психологические услуги: 
-	проведение воспитательно-профилактической работы с детьми и распространение среди них психологических знаний; 
-	диагностическое обследование личности ребенка; 
-	психолого-медико-педагогическое обследование социально дезадаптированных детей; 
-	создание условий для проведения социально-психологического реабилитационного консультирования; 
-	психодиагностика и обследование личности детей; 
-	психологическая коррекция; 
-	психологические тренинги; 
-	проведение занятий в группах взаимоподдержки, клубах общения; 
-	проведение мероприятий по психологической разгрузке инвалидов; 
-	психопрофилактическая и психологическая работа; 
-	социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений; 
-	психологическая помощь и поддержка, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг; 
-	оказание консультационной психологической помощи анонимно, в том числе с использованием телефона доверия; 
-	социально-психологический патронаж. 
3.6.4. Социально-педагогические услуги: 
-	социально-педагогическая диагностика и обследование интеллектуального и эмоционального развития детей дошкольного возраста; 
-	содействие в организации обучения детей, определение оптимальной формы их обучения; 
-	проведение мероприятий по социально-педагогической реабилитации; 
-	психолого-педагогическое обследование детей; 
-	социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование; 
-	коррекция педагогической запущенности детей; 
-	социально-педагогическое консультирование; 
-	социально-педагогический патронаж; 
-	формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга); 
-	организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия); 
-	организация помощи родителям или законным представителям детей-инвалидов, воспитываемых дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности. 
3.6.5. Социально-трудовые услуги: 
-	проведение мероприятий, направленных на профессиональную ориентацию получателей социальных услуг; 
-	организация различных форм труда, отдыха и оздоровления детей; 
-	оказание помощи в трудоустройстве; 
-	организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями и физическими возможностями. 
3.6.6. Социально-правовые услуги: 
-	содействие органам опеки и попечительства в подготовке документов на усыновление, в устройстве детей в приемную семью, в детскую организацию социального обслуживания; 
-	социально-правовой патронаж; 
-	консультирование по социально-правовым вопросам; 
-	оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг; 
-	оказание помощи в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи в соответствии с федеральным и областным законодательством; 
-	услуги по защите прав и законных интересов получателей социальных услуг в установленном законодательством порядке; 
-	содействие в получении получателями социальных услуг мер социальной поддержки, установленных федеральным и областным законодательством; 
-	оказание помощи при решении вопросов пенсионного обеспечения, получения полагающихся алиментов и предоставления социальных выплат. 
3.6.7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов: 
-	разработка и организация выполнения индивидуальных и групповых программ социальной и комплексной реабилитации детей; 
-	содействие в проведении или проведение социально-реабилитационных мероприятий, в том числе медицинских, в сфере социального обслуживания граждан; 
-	обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах, самоконтролю и другим формам общественной деятельности; 
-	оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности. 
3.6.8. Срочные социальные услуги: 
-	содействие в получении временного жилого помещения; 
-	содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг; 
-	содействие в получении экстренной психологической помощи.
3.7.	Учреждение предоставляет социальные услуги в соответствии со стандартами социальных услуг, утвержденными постановлением Администрации Смоленской области от 12.09.2014 №645 «Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Смоленской области (в редакции постановления Администрации Смоленской области от 30.12.2014 №963).
 3.8. При получении социальных услуг в Учреждении получатели социальных услуг имеют право на:
-	уважительное и гуманное отношение;
-	получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах социальных услуг, сроках, порядке и об условиях их предоставления;
-	отказ от предоставления социальных услуг;
-	защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством РФ;
-	обеспечение условий пребывания в Учреждении, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, а также на надлежащий уход;
-	свободное посещение законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время;
-	социальное сопровождение в соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в РФ».
3.9. Получатель социальных услуг (законный представитель получателя) обязан:
- предоставлять в соответствии с нормативными правовыми актами Смоленской области сведения и документы, необходимые для предоставления социальных услуг;
- своевременно информировать Учреждение об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении социальных услуг;
- соблюдать условия договора о предоставлении социальных услуг, заключенного с Учреждением.
3.10. При предоставлении социальных услуг Учреждение обязано:
-	осуществлять свою деятельность в соответствии с Федеральным законом «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», другими федеральными законами, областными законами и иными нормативными правовыми актами Смоленской области;
-	предоставлять социальные услуги получателям социальных услуг в соответствии с индивидуальными программами предоставления социальных услуг и условиями договоров, заключенных с получателями социальных услуг или их законными представителями, на основании требований Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»;
-	предоставлять бесплатно в доступной форме получателям социальных услуг или их законным представителям информацию об их правах и обязанностях, о видах социальных услуг, сроках, порядке и об условиях их предоставления;
-	использовать информацию о получателях социальных услуг в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;
-	предоставлять Департаменту Смоленской области по социальному развитию информацию для формирования регистра получателей социальных услуг;
-	обеспечивать получателям социальных услуг содействие в прохождении медико-социальной экспертизы, проводимой в установленном федеральным законодательством порядке федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы;
-	предоставлять получателям социальных услуг возможность пользоваться услугами связи, в том числе сети «Интернет» и услугами почтовой связи, при получении услуг в Учреждении;
-	обеспечивать получателям социальных услуг возможность свободного посещения их законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время;
-	обеспечивать сохранность личных вещей и ценностей получателей социальных услуг;
-	исполнять иные обязанности, связанные с реализацией прав получателей социальных услуг на социальное обслуживание.
3.11. При предоставлении социальных услуг в полустационарной форме Учреждение должно обеспечить условия доступности предоставления социальных услуг для получателей социальных услуг - инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности, в частности, обеспечить:
-	возможность сопровождения получателя социальных услуг при передвижении по территории Учреждения, а также при пользовании услугами;
-	возможность для самостоятельного передвижения по территории Учреждения, входа, выхода и перемещения внутри Учреждения, для отдыха в сидячем положении, а также доступное размещение оборудования и носителей информации;
-	дублирование текстовых сообщений голосовыми сообщениями, оснащение Учреждения знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, ознакомление с их помощью с надписями, знаками и иной текстовой и графической информацией на территории Учреждения;
-	оказание иных видов посторонней помощи.
3.12. Поставщики социальных услуг при оказании социальных услуг не вправе:
-	ограничивать права, свободы и законные интересы получателей социальных услуг, в том числе при использовании лекарственных препаратов для медицинского применения;
-	применять физическое или психологическое насилие в отношении получателей социальных услуг, допускать их оскорбление, грубое обращение с ними.
3.13. Поставщик социальных услуг вправе отказать в предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, в том числе временно, в связи с наличием медицинских противопоказаний при наличии соответствующего заключения уполномоченной медицинской организации.
3.14. Результатом предоставления социальных услуг является улучшение условий жизнедеятельности получателя социальных услуг и (или) расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

4. Оплата предоставления социальных услуг
4.1. Социальные услуги несовершеннолетним гражданам предоставляются Учреждением бесплатно на основании договора о предоставлении социальных услуг, заключаемого между Учреждением и законным представителем несовершеннолетнего, в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг, представленной Учреждению. 

5. Особенности предоставления срочных услуг 
в полустационарной форме социального обслуживания

5.1. Получателям социальных услуг с учетом их индивидуальной нуждаемости в целях оказания неотложной помощи предоставляются срочные социальные услуги в полустационарной форме социального обслуживания.
5.2. Решение о предоставлении срочных социальных услуг принимается Учреждением на основании следующих документов:
- заявление о предоставлении социальных услуг в произвольной форме с указанием наименований срочных социальных услуг;
- информация о гражданах, нуждающихся в предоставлении срочных социальных услуг, от медицинских, образовательных или иных организаций, не входящих в систему социального обслуживания;
- документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг;
- документ, подтверждающий полномочия представителя (при обращении за получением социальных услуг законного представителя получателя социальных услуг);
- документы, подтверждающие место жительства и (или) пребывания, фактического проживания получателя социальных услуг.
5.3. Предоставление срочных социальных услуг осуществляется в сроки, обусловленные нуждаемостью получателя социальных услуг, без составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг и без заключения договора о предоставлении социальных услуг.
5.4. Подтверждением предоставления срочных социальных услуг является акт о предоставлении срочных социальных услуг, содержащий сведения о получателе и поставщике этих услуг, видах, предоставленных срочных социальных услуг, сроках, дате и об условиях их предоставления. Акт о предоставлении срочных социальных услуг подтверждается подписью их получателя.

6. Контроль за предоставлением социальных услуг  

6.1. Контроль за предоставлением социальных услуг осуществляется в следующих формах: внутренний и внешний.
6.2. Внутренний текущий контроль осуществляется директором Учреждения.
6.3. К внешней форме контроля относятся:
1) региональный государственный контроль (надзор) в сфере социального обслуживания, осуществляемый Департаментом Смоленской области по социальному развитию в соответствии с постановлением Администрации Смоленской области от 9 сентября 2014 года № 621 «Об утверждении Порядка организации осуществления регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания граждан на территории Смоленской области»;
2) общественный контроль в сфере социального обслуживания, осуществляемый гражданами, общественными и иными организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации о защите прав потребителей.
6.2. К отношениям, связанным с осуществлением государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания, организацией и проведением проверок поставщиков социальных услуг, применяются положения Федерального закона от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля».

7. Прекращение предоставления социальных услуг 

Прекращение предоставления социальных услуг производится в следующих случаях:
- по личной инициативе получателя социальных услуг (его законного представителя);
- по окончании срока предоставления социальных услуг в соответствии с индивидуальной программой и (или) истечении срока договора о предоставлении социальных услуг;
- при нарушении получателем социальных услуг (его законным представителем) условий заключенного договора о социальном обслуживании в порядке, установленном договором;
- смерти получателя социальных услуг или ликвидации Учреждения;
- на основании решения суда о признании гражданина безвестно отсутствующим или умершим, вступившего в законную силу;
- осуждения получателя социальных услуг к отбыванию наказания в виде лишения свободы;
- возникновения у получателя социальных услуг медицинских противопоказаний к получению социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, подтвержденных заключением уполномоченной медицинской организации.

Приложение №1 
к Порядку предоставления социальных услуг в СОГБУ СРЦН «Исток»

                                                                                                                                      Форма

_________________________________
(наименование  поставщика социальных __________________________________________________________услуг в Смоленской области)         
от ______________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_________________, ______________,
  (дата рождения гражданина)              (СНИЛС гражданина)
_________________________________,
        (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________,
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина)
_________________________________________________________                                                                                                                                  (реквизиты   документа,  подтверждающего   полномочия
_________________________________,
 законного представителя гражданина)
_________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя  гражданина)
_________________________________ (адрес места жительства иного гражданина, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить _________________________________________________
                                      (фамилия,  имя,  отчество гражданина,  гражданство,  сведения  о  месте  проживания 
________________________________________________________________________,
(пребывания) на территории Смоленской области)
социальные услуги в форме социального обслуживания граждан ________________________________________________________________________, 
                                                                  (указывается форма социального обслуживания) 
в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг №_____от «___»________________г., выданной отделом (сектором) социальной защиты населения в _____________________ районе Смоленской области.
         Состав семьи: ________________________________________________________________
                                   (указываются условия проживания и состав семьи)
_______________________________________________________________________.
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: __________________________________________
____________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» _____________________.
   (согласен/не согласен)

_________________         (__________________)          «___» ___________________ г.
                   (подпись)                                                    (Ф.И.О.)                                                                    (дата заполнения заявления)

Приложение №2 
к Порядку предоставления социальных услуг в СОГБУ СРЦН «Исток»

                                                                      Форма 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА 
гражданина (несовершеннолетнего), оформляемая для получения социальных услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной (полустационарной) форме социального обслуживания

Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту,_________
_____________________________________________________________________________________
______________________район_________________гор._________________________
Лечащий врач____________________________________________________________
                                                                        (фамилия, имя, отчество)
Выдана _________________________________________________________________
                                                           (фамилия, имя, отчество гражданина)
Дата рождения ______________ Домашний адрес ______________________________
                                         (число, месяц, год)  
Образовательная организация_______________________________________________
Диагноз_________________________________________________________________
Анамнез_________________________________________________________________
                           (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Профилактические прививки_______________________________________________
                                                                                                                           (указать даты)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез основного заболевания_____________________________________________
                                                                              (с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота 
________________________________________________________________________
обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Жалобы в настоящее время_________________________________________________
________________________________________________________________________
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)___________________________________________________________________
                  (результаты общего анализа крови, анализ на СПИД, гепатит С, RW, общий анализ мочи, анализ кала  ________________________________________________________________________
на  яйца глист,  соскоб  на  энтеробиоз, бак. посев  кала  на  дизгруппу  и  сальмонеллёз, мазок  из  зева  и  носа  на  BL, 

_______________________________________________________________________
 обследование на туберкулез – туберкулинодиагностика и/или ККФ, для девушек старше 12 лет – заключение  _________________________________________________________ _______________
гинеколога)
Контакты с больными инфекционными заболеваниями, осмотр на педикулез, чесотку______________________________________________________________
____________________________________________________________________.

Лечащий врач  ________________                ______________________
                                                   (подпись)                                                (фамилия, имя, отчество)

«______»______________20____г.                                                                  М.П.